日本不整脈外科研究会
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Japanese Society For Arrthythmia Surgery
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日本不整脈外科研究会 Top >> 治療方法 >> デバイス治療 / リード抜去手技
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日本医科大学 心臓血管外科
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お問い合わせ saka-165@nms.ac.jp

 
治療方法
 
デバイス治療
 
リード抜去手技
日本医科大学 助教 大森裕也
 
洞不全症候群や房室ブロックに代表される徐脈性不整脈に対する治療法であるペースメーカー植込みは安全かつ確実な治療法として確立されています。また、致死性心室性不整脈による心臓突然死の有効な予防法として埋込み型除細動器(implantable cardioverter defibrillator: ICD)の植込みも広く普及しています。さらに最近では、心室内伝導遅延を伴う重症心不全患者に対する心臓再同期療法(cardiac resynchronization therapy: CRT)や、CRTにICD機能を備えた機種(cardiac resynchronization therapy-defibrillator: CRT-D)の植込みも増加しています。これらの心臓植込み型電気デバイス(CIED)治療の発展と普及に伴い、術後に発症する合併症の頻度も増加傾向にあります。感染をはじめとするこれらの術後合併症のために、デバイス本体のみならずリード抜去が必要となる場合もあります。しかし、長期間心腔内あるいは血管内に留置されたリードは癒着のため単純に牽引するだけで抜去することは困難であり、過度の牽引は血管損傷や穿孔といった致命的な合併症を引き起こすリスクもあります。抜去が困難な場合には開胸し、人工心肺の補助下に抜去しなければならないこともあります。このようなことから、できれば開胸することなく低侵襲にリードを抜去しうる方法が模索され開発されたのがエキシマレーザー(excimer laser)を使用したリード抜去術です。
 
エキシマレーザー
 
図A:エキシマレーザーシステム CVX-300
図A:エキシマレーザーシステム CVX-300
エキシマレーザーは、稀ガスとハロゲンの混合ガス中の励起された2量体(excited dimer)が解離する際生じる紫外線領域のレーザー光です。エキシマレーザーの作用により、生体組織を構成する分子結合を非熱的に直接切断し、周辺組織に熱損傷を加えることなく病変部を蒸散させることが可能となります。 Spectranetics社の開発したエキシマレーザー発生装置(図A)は、キセノンクロライドを活性媒体とし、波長308nmの紫外線領域のレーザーを発生させます。専用のマルチファイバーカテーテル(図B)と組み合わせることで、血管内癒着組織へ接触し、これを破壊・蒸散させます(図C)。エキシマレーザーシースによるリード抜去は、1997年FDAに認可されて以来、欧米にて急速に普及し高い成功率と安全性が報告されており、我が国においても2008年厚生労働省の認可を受け施行可能となり、2010年より保険適応となりました。しかし、わずかながら血管損傷や血気胸といった重篤な合併症も報告されており、抜去の適応に関しては十分な検討と注意が必要です。

図B:Spectranetics社 エキシマレーザーシース SLS™ II
図B:Spectranetics社 エキシマレーザーシース SLS™ II
図C:リードをガイドにレーザシースを進めていく
図C:リードをガイドに
   レーザシースを進めていく
適応
 
リード抜去の適応は以下の通りです。
① リードを含めたデバイスのシステム感染
② 感染性心内膜炎
③ デバイスポケット感染
④ グラム陽性球菌菌血症
⑤ リードが原因の血管閉塞
⑥ 機能リードあるいは非機能リードが原因で生命に危険が及ぶ場合

リード抜去困難症例
 
すべての症例がレーザー使用下にリード抜去できるわけではありません。20年以上の長期間留置リード、心内疣贅を有する症例、リード周囲の石灰化など高度癒着が疑われる症例などに対しては、従来通り開胸によるリード抜去を行う必要があります。

施行可能施設
 
エキシマレーザーによるリード抜去手術は、所定の施設基準を満たした施設でのみ施行可能です。
 
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